Autocertificazione

-  modello per la per la dichiarazione
sostitutiva di certificazione dello stato di famiglia  -

Spett.le:

Io sottoscritto/a:

nato/a a :

il

residente a :

via:

n.

a conoscenza di quanto prescritto dall'art. 75 del D.P.R. 28/12/445 sulla decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere e dal successivo art. 76 sulla responsabilità penale cui possono andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, sotto la mi responsabilità 

Dichiaro:

Che la mia famiglia è così composta
Parentela Cognome e nome Luogo di Nascita Data di nascita
Se altro specificare:
Luogo:

Data:

 


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